Formulación de Políticas Nutricionales informadas por la Evidencia

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@EvidNutrition

 

En esta ocasión os dejamos con un editorial que hemos publicado en la Revista Española de Nutrición Humana y Dietética. Vale decir que la publicación, en sí, no merece muchos elogios, ya que dos de los autores somos editores de la revista y lo único que hemos hecho es referenciar una serie de artículos publicados en 2009 (así que no es ni muy actualizado). Sin embargo, el editorial viene como anillo al dedo para este blog y creemos que puede y debe servir como el principio de una profunda reflexión muy necesaria en materia de formulación de políticas nutricionales.

 

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Cita:
Baladia E, Martínez-Rodríguez R, Martínez-Sanz JM, Norte Navarro A, Ortiz-Moncada R. Formulación de Políticas Nutricionales informadas por la Evidencia. Rev Esp Nutr Hum Diet. 2015; 19(2): 56 – 57. DOI: 10.14306/renhyd.19.2.162 / Texto completo

 

La implementación de políticas nutricionales, debería ser uno de los últimos pasos seguidos en el proceso de la toma de decisiones políticas (1) y, seguramente, el primer paso debería ser asegurar que todos los agentes implicados estén de acuerdo en que la formulación de políticas nutricionales debe estar siempre informada por la evidencia científica y teniendo en consideración las adecuadas condiciones de equidad. Sin embargo, desgraciadamente sabemos que no siempre es así (2).

En 2009 se publicaron una serie de 19 artículos (1, 3-20) en la revista BioMed Central en los que se explica, desde qué es la formulación de políticas en salud informadas en la evidencia, hasta cómo buscar, interpretar y usar la evidencia científica; qué hacer en caso de no haber suficiente evidencia; cómo evaluar los pros y contras de una política; cómo planear su implementación teniendo en cuenta el uso de recursos y coste de la misma; y cómo monitorizar y evaluar las políticas puestas en marcha.

Como en toda toma de decisiones basada en la evidencia, estas guías no se han elaborado para sustituir la figura de las personas encargadas de tomar dichas decisiones, sino para ayudar a que tanto los responsables de la toma de decisiones sobre políticas y programas de salud, como quienes los respaldan (inclusive organizaciones de científicos), tomen consciencia de la necesidad de que las decisiones se realicen siempre teniendo en cuenta la mejor evidencia de investigación disponible (1).

Entre las reflexiones a las que lleva la lectura de estos artículos, a los autores de estas líneas les ha parecido especialmente interesante el cuestionamiento de qué estrategias deberían usarse para evitar posibles presiones de grupos de poder financieros sobre una decisión de política de salud. En este sentido, la descripción de una metodología sistemática y transparente previa a la toma de decisiones y fácilmente accesible por todos, o la participación de grupos de expertos que usan metodologías basadas en la evidencia, como por ejemplo, los grupos elaboradores de Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia (GuíaSalud en España) o las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, pueden ayudar a manejar las tensiones y conflictos de interés que puedan generarse entre los grupos de poder económico y las decisiones políticas tomadas (4).

Sin embargo, los sistemas basados en metodologías sistemáticas y transparentes que busquen el apoyo de partes proactivas (generación de la evidencia por parte de terceros independientes) que generen resúmenes de políticas (15) y partes reactivas (partes financieras implicadas) a través de un diálogo de políticas (16), podría desajustar mucho el tiempo en el que se requiere la toma de decisiones. En este sentido, ha llamado la atención de los autores de este escrito, la dedicación de una sección en la revista BioMed Central a la interesante cuestión de cómo priorizar las decisiones políticas en función del tiempo en el que se requiere dicha toma de decisiones, pudiéndose definir estrategias de enfoque rápido aunque menos consistente y otras de enfoque más lento pero más potente (5).

Asimismo, parece ser que los autores de esta serie de artículos hayan pensado en todas las posibles barreras que las personas relacionadas con la toma de decisiones en políticas de salud pudieran tener para llevar a cabo su importante tarea, elaborando una herramienta útil y de fácil entendimiento para superar cada una de dichas dificultades. Los artículos revisan a fondo cómo usar la investigación para definir adecuadamente un problema, cómo establecer un marco de opciones posibles para abordar dicho problema, cómo evaluar la aplicabilidad de la evidencia, cómo tener en cuenta la equidad, cómo evaluar los costes de su implementación o incluso cómo monitorizar y evaluar las políticas implementadas.

Ha llegado el momento de reflexionar sobre estos y otros muchos temas que plantean estos magníficos 19 artículos (1, 3–20), y ha llegado el momento de pedir que todas aquellas personas relacionadas (ya sea de forma directa o indirecta) con la toma de decisiones en políticas nutricionales tomen consciencia de la necesidad urgente de que dicha toma de decisiones sea bien informada a través de la evidencia científica, y hacerles saber que disponen de 18 herramientas estupendas (llamadas SUPPORT tools) para ayudarles en la implementación de un sistema que conduzca a la posibilidad de tener un sistema de gestión de salud más eficiente.

 

BIBLIOGRAFÍA

(para acceder al texto completo de los SUPPORT tools, podéis acerlo a través de este link)

1. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: 1.
2. Marques-Lopes I. Efecto de las desigualdades sociales en la prevalencia de la obesidad. Rev Esp Nutr Humana Dietética. 30 de junio de 2013; 17(2): 45-6.
3. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is evidence-informed policymaking? Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S1.
4. Oxman AD, Vandvik PO, Lavis JN, Fretheim A, Lewin S. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 2: Improving how your organisation supports the use of research evidence to inform policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S2.
5. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 3: Setting priorities for supporting evidence-informed policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S3.
6. Lavis JN, Wilson MG, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 4: Using research evidence to clarify a problem. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S4.
7. Lavis JN, Wilson MG, Oxman AD, Grimshaw J, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 5: Using research evidence to frame options to address a problem. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S5.
8. Fretheim A, Munabi-Babigumira S, Oxman AD, Lavis JN, Lewin S. SUPPORT tools for evidence-informed policymaking in health 6: Using research evidence to address how an option will be implemented. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S6.
9. Lavis JN, Oxman AD, Grimshaw J, Johansen M, Boyko JA, Lewin S, et al. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 7: Finding systematic reviews. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S7.
10. Lewin S, Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 8: Deciding how much confidence to place in a systematic review. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S8.
11. Lavis JN, Oxman AD, Souza NM, Lewin S, Gruen RL, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 9: Assessing the applicability of the findings of a systematic review. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S9.
12. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 10: Taking equity into consideration when assessing the findings of a systematic review. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S10.
13. Lewin S, Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A, Garcia Marti S, Munabi-Babigumira S. SUPPORT tools for evidence-informed policymaking in health 11: Finding and using evidence about local conditions. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S11.
14. Oxman AD, Fretheim A, Lavis JN, Lewin S. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 12: Finding and using research evidence about resource use and costs. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S12.
15. Lavis JN, Permanand G, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 13: Preparing and using policy briefs to support evidenceinformed policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent.2009; 7 Suppl 1: S13.
16. Lavis JN, Boyko JA, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 14: Organising and using policy dialogues to support evidenceinformed policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent.2009; 7 Suppl 1: S14.
17. Oxman AD, Lewin S, Lavis JN, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 15: Engaging the public in evidence-informed policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S15.
18. Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A, Lewin S. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 16: Using research evidence in balancing the pros and cons of policies. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S16.
19. Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A, Lewin S. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 17: Dealing with insufficient research evidence. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S17.
20. Fretheim A, Oxman AD, Lavis JN, Lewin S. SUPPORT tools for evidence-informed policymaking in health 18: Planning monitoring and evaluation of policies. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S18.

Eduard Baladia

Dietista-Nutricionista por la Universidad de Barcelona. Ha participado como experto externo en 9 guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es uno de los profesionales de la salud y el único dietista-nutricionista que ha completado el “Curso de introducción a la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC)” organizado por GuíaSalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Además ha realizado el curso de “Introducción a las Revisiones Sistemáticas” de la Cochrane Iberoamericana. En la actualidad está siendo evaluado por el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN) para ser autor y/o revisor de la iniciativa internacional.

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La evidencia científica dice… (y la cagamos cuando la frase se puso de moda)

camiseta_evidencia_nutricion

 

@EvidNutrition / @Ebaladia / Rodri_Go

 

No nos engañemos, la evidencia científica está de moda. ¡Pero mucho! Si bien hace una década la información relacionada con la metodología basada en la evidencia era escasa y difícil de encontrar, hoy parece ser que todo el mundo sabe muchísimo sobre el tema. Sin embargo, a medida que uno se adentra en el mundo de los sumarios de evidencia científica, descubre que existen muchos aspectos de su metodología que apenas se conocen y que se malinterpretan o se simplifican demasiado a la ligera. Existen varios puntos que deben ser aclarados para poder entender qué es y qué no es la metodología basada en la evidencia y, en consecuencia, qué nos puede llegar a decir.

 

 

Una traducción al español muy desafortunada (empezamos muy mal para poder entenderlo bien)

 

camiseta_evidencia_nutricion

Camiseta de “Evidencia en Nutrición”

Evidencia en nutrición o nutrición basada en la evidencia es la adaptación de la llamada, en 1991, medicina basada en la evidencia. En este sentido, pese a que se ha popularizado el uso del término medicina basada en la evidencia como traducción de evidence-based medicine, dicha traducción no está libre de crítica y de posibilidad de mala interpretación. Según la Real Academia Española (RAE), evidencia se define como la “certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar”, y eso en ciencia no sólo es muy molesto, sino que resulta bastante conflictivo con el principio de refutabilidad. Es por dicha razón que algunos autores prefieren referirse a ella como “medicina basada en pruebas” (en estudios), sin lugar a dudas una traducción mucho más acertada, pero muy poco usada. De hecho, esta traducción resulta tan poco usada que los que escriben estas líneas han preferido usar los términos menos adecuados (o directamente inadecuados) para obtener un mejor posicionamiento del blog en los buscadores de la red (ya sabéis, efectos adversos e inesperados de las modas).

En consecuencia, debe quedar claro que evidencia en nutrición, en consonancia con la definición proporcionada por el Medical Subject Headings (MeSH) y por la International Confederation of Dietetic Association (ICDA) Evidence-based Practice Working Group, hace referencia a la intención de obtener el conocimiento actual de forma más objetiva y reproducible, con el objetivo de proporcionar una atención nutricional que se guíe por una integración juiciosa de los mejores conocimientos científicos disponibles. Este enfoque presupone que:

  • las recomendaciones basadas en la evidencia, no permanecen inalterables por los tiempos de los tiempos;
  • las recomendaciones se establecen en base al universo de pruebas (estudios) que existen hasta la fecha, pudiendo ser modificables a medida que se publiquen nuevas y mejores investigaciones;
  • la ausencia de evidencia no implica que no se puedan establecer recomendaciones al respecto, sino que dichas recomendaciones deberán estar basadas en otros métodos de obtención de las mismas, como por ejemplo, el sistema por consenso formal de opiniones de expertos (que no debe despreciarse).

 

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica son el fruto de un proceso complejo y no de la inclusión de una cita al final de la frase

 

¡Vamos a ir al grano! Si uno quiere encontrar una cita o un conjunto de citas que justifiquen sus teorías o hipótesis, sin lugar a dudas las encontrarán. No pierda el tiempo ni dinero, en la base de datos de PubMed/Medline (de acceso gratuito) se han indexado más de 24 millones de citas, seguro que alguna le servirá. Sin embargo, citar un artículo o un conjunto de cien artículos al final de una recomendación, no la convierte necesariamente en una recomendación basada en la evidencia. Muy a menudo se confunde la nutrición basada en citas con la nutrición basada en la evidencia.

En el excepcional libro de divulgación científica “Cómo se prueban los tratamientos: una mejor investigación para una mejor atención de salud” (editado con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud y escrito por Imogen Evans, Hazel Thornton, Iain Chalmers y Paul Glasziou, con prólogo de Ben Goldacre; ¡vamos un lujo de publicación totalmente gratuita!) se explica de forma magistral y llana por qué un estudio o incluso un conjunto de estudios no puede “casi nunca” ser suficiente para contestar a una pregunta, sino que se debe evaluar toda la evidencia científica pertinente y fiable (capítulo 8, se lo recomendamos).

En la mayoría de manuales metodológicos de instituciones de referencia (Guíasalud; NICE; SIGN) la evaluación de toda la evidencia pertinente y fiable se concreta en 6 fases más o menos reconocibles. Bajo la apariencia de sencillez de estas 6 fases, en cada una sumarios_evidde ellas existe un sinfín de aspectos metodológicos que deben tenerse en cuenta para evitar, en la medida de lo posible, la introducción de sesgos durante la elaboración de un sumario de evidencia:

  1. Creación de un comité elaborador: ¿quién o quienes deben formarlo? ¿qué roles y nivel de participación deben tener? ¿debe existir un líder que lleve el proyecto? ¿deben saber del tema tratado o es mejor que sepan más bien poco?
  2. Identificación de los temas a tratar: ¿vale la pena tratar todos los temas relacionados con el sumario o solamente aquellos que no han sido tratados en otros sumarios de evidencia? ¿temas muy concretos o mejor más generales?
  3. Formulación de las preguntas pertinentes: ¿preguntas concretas o mejor específicas? ¿con que sistema deben formularse las preguntas para que se puedan responder?
  4. Búsqueda sistemática y adquisición de estudios: ¿cuantas bases de datos deben consultarse? ¿cuáles? ¿las búsquedas deben elaborarlas todo el grupo o solamente aquellos que sepan más del tema? ¿la ejecución de las búsquedas y adquisición de estudios debe hacerlo una sola persona o bien dos personas cegadas una respecto a la otra? ¿estas personas deben saber mucho sobre el tema o mejor que sepan poco para ser más imparciales?
  5. Evaluación y síntesis de la evidencia: ¿la lectura crítica debe realizarla una sola persona o dos personas cegadas una respecto la otra? ¿cómo debe realizarse dicha lectura crítica? ¿los estudios catalogados como de baja calidad deben eliminarse o deben tomarse en consideración parcial o ponderada?
  6. Formulación de recomendaciones: ¿qué sistema debe usarse SIGN, GRADE, u otro sistema, cuál es mejor? ¿como se le puede dar peso a las preferencias de los pacientes, hay que hacerlo o mejor no? ¿cómo se evalúa la relación riesgo-beneficio? ¿cómo se evalúa la posible eficiencia de la aplicación de una recomendación?

(no se asuste si no sabe responder a algunas de las preguntas, esa era la idea)

 

Una de las intenciones de los autores de este blog es ir desgranando y contestando, en cada entrada , algunos de estos aspectos metodológicos y cuestiones que deberían conocerse y que, estamos seguros, muchos de los que están leyendo estas líneas no conocían. Nuestra intención es ir acercando a los lectores, de manera paulatina, al concepto real de metodología basada en la evidencia.

 

Le vamos a ofrecer un breve ejemplo de lo que les espera:

En la “fase 01. Creación del comité elaborador”, se indica que “éste debe ser multidisciplinar, incluyendo todos los profesionales sanitarios implicados en sus cuidados y también a grupos de pacientes”. Aunque no lo crean, existen estudios que tratan de investigar cómo la composición, estructura y roles del grupo elaborador de guías basadas en la evidencia (sumarios de evidencia) afectan en las recomendaciones que se emiten durante el proceso de elaboración de las mismas.

Un estudio observacional publicado en 2002 encontró que existió una marcada asociación entre el estatus social de los diferentes profesionales, su nivel de contribución al grupo y los resultados del trabajo realizado. El trabajo permitió entender cómo un buen chair o director/a puede mejorar las relaciones entre los miembros del grupo elaborador, permitiendo que su interacción y contribución sea más equitativa, fructuosa y menos sesgada por la visión de un solo tipo de profesional.

Asimismo, gracias a una revisión sistemática publicada en 2011 se hallaron pruebas de que la incorporación de pacientes en los grupos elaboradores no sólo mejoraba la incorporación de los valores, preferencias, conocimientos y perspectivas de los pacientes, sino que además mejoraba la implementación de las guías (ya que después de elaborarlas se diseminaban muy bien a través de asociaciones de afectados), y ayudaba a adaptar las recomendaciones finales a la población diana, aumentando la comprensión de las mismas (al elaborar materiales para pacientes hechos por los propios pacientes).

 

¿Aún crees que toda la gente de la que alguna vez has oído “La evidencia científica dice…” sabía de lo que estaba hablando y realmente había seguido las 6 fases? (mejor no contestes, léenos durante una temporada para averiguarlo)

 

Además de ofrecer datos y argumentos metodológicos, les intentaremos ofrecer:

  • herramientas y softwares que esperamos os ayuden a sobrellevar el arduo trabajo que supone la digestión del conocimiento actual en materia de nutrición humana y dietética,
  • y breves resúmenes y links a la mejor evidencia científica disponible en temas de máxima relevancia.

 

Sabemos perfectamente que este no es un blog de masas, pero si lo has encontrado instructivo y útil, te agradeceremos que lo compartas con cualquier persona que creas pudiera estar interesada.

 

 

Eduard Baladia

Dietista-Nutricionista por la Universidad de Barcelona. Ha participado como experto externo en 9 guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es uno de los profesionales de la salud y el único dietista-nutricionista que ha completado el “Curso de introducción a la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC)” organizado por GuíaSalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Además ha realizado el curso de “Introducción a las Revisiones Sistemáticas” de la Cochrane Iberoamericana. En la actualidad está siendo evaluado por el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN) para ser autor y/o revisor de la iniciativa internacional.

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