Evaluación y adaptación de guías basadas en la evidencia

adaptación_GPC_GuiaSalud

 

@EvidNutrition

 

La creación de sumarios de evidencia (o guías de práctica basadas en la evidencia) de novo es una idea muy sugerente, pero también muy time consuming y, en ocasiones, puede ser una duplicación innecesaria de esfuerzos (por no decir una pérdida de tiempo inadmisible; hay mucho trabajo por hacer y muy pocas manos a la obra). Por lo que sabemos (no está escrito en ningún lugar, pero nos lo han contado de primera mano mediante comunicación personal), los expertos a nivel nacional (España) de GuíaSalud (@GuiaSalud) suelen trabajar sobre una guía de unas 15-20 preguntas cerca de 2 años y los expertos internacionales del PEN® demoran unos 3 meses en responder a una sola pregunta.ok_evidnutr

 

Si buscamos evidencias con eficiencia siguiendo las recomendaciones de Haynes y cols; 2009, cuando iniciamos un proyecto de creación de un sumarios de evidencia, puede ser una buena idea buscar e incorporar evidencias preevaluadas de otros sumarios o guías de evidencia científica, ya que en ellas se habrá hecho el titánico esfuerzo de buscar de forma sistemática todo el universo de estudios, establecer su calidad y obtener unas recomendaciones fiables. Seleccionar muchas guías distintas podría convertir el afán de ahorro de tiempo en un verdadero infierno (en términos de eficiencia), por lo que se recomienda incorporar solamente las 2 o 3 mejores guías (la cantidad es orientativa, es otra ley no escrita del proceso). En consecuencia, antes de incorporar o usar cualquier guía, deberemos asegurarnos de que éstas son las de más alta calidad.

A continuación, compararemos 2 metodologías de evaluación y adaptación de guías, uno nacional (GuíaSalud; España) y otro internacional (Guidelines International Network [GIN]), resaltando sus puntos fuertes y débiles.

 

Proceso según GuíaSalud; España

 

Si consultamos el manual metodológico de los expertos españoles de GuíaSalud, en su Anexo 9 podemos encontrar descrita la metodología usada. En dicho anexo, podemos ver que la adaptación de una guía se puede realizar siguiendo 6 pasos:

Paso 1. Formulación de las preguntas clínicas: bueno, se supone que ya las habremos creado cuando iniciamos nuestro proyecto, aunque no está mal recalcarlo para los más “cagaprisas”.

Paso 2. Búsqueda, evaluación de la calidad y selección de GPC: además de explicar dónde suelen buscar las guías (Tripdatabase; ver esta entrada para más información), se indica que para la evaluación de las mismas se recurre al Instrumento AGREE, actualmente llamado AGREE II. Como bien nos cuentan, esta herramienta nos sirve para establecer una puntuación que nos servirá para clasificarlas y decidir qué guía nos conviene más:

  • Muy recomendadas: si puntúan 3-4 en la mayoría de los criterios y la puntuación por áreas supera los 60 puntos.
  • Recomendada con condiciones o modificaciones: si el número de criterios que puntúan 3-4 es similar al de 1-2 y las puntuaciones por áreas alcanzan valores entre 30-60.
  • No recomendadas: si la mayoría de los criterios puntúan 1-2 y las puntuaciones por áreas son inferiores a 30.

En este sentido, para el proceso de adaptación, los expertos de GuíaSalud nos recomiendan seguir los siguientes criterios para seleccionar las mejores guías:

  • Que sean guías clasificadas como muy recomendables o recomendadas con modificaciones según la puntuación del instrumento AGREE y con una puntuación superior al 60 en el área de rigor en la elaboración (dominio 3 del instrumento que abarca los ítems del 7 al 14).
  • Que las guías estén actualizadas. La fecha de cierre de la búsqueda no debería superar los tres años (excepcionalmente hasta 5).
  • Que existan contextos de aplicación similar, es decir, tipos de pacientes, objetivos de la guía, contexto sanitario e inclusive usuarios diana de la guía parecidos.
  • Que se puedan obtener las estrategias de búsqueda completas y las tablas de evidencia.
  • Otros factores a tener en cuenta: composición del grupo redactor, conflictos de intereses, e impacto de la guía.

Paso 3. Análisis del contenido clínico de la guía por preguntas: se debe valorar cómo la guía responde a cada pregunta formulada en nuestro proyecto.

Paso 4. Aplicación de los criterios de adaptación de guías a las preguntas clave formuladas: se usa una herramienta propia que se basa en preguntas realizadas sobre cada pregunta formulada:

Criterios de adaptación de GPC según GuíaSalud

adaptación_GPC_GuiaSalud

Paso 5. Estrategia a seguir en cada pregunta según diferentes supuestos: de forma muy adecuada, los expertos de GuíaSalud recomiendan seguir diferentes estrategias según diferentes situaciones o supuestos tras aplicar los criterios de adaptación.

estartegia_adaptación_GPC_GuiaSalud

 

Paso 6. Formulación de recomendaciones: se deberá hacer una evaluación formal y juicio razonado, e identificar de forma adecuada qué recomendaciones han sido adaptadas de otras guías, de forma que el usuario pueda identificarlas fácilmente.

Puntos fuertes:

  • Es un proceso maravillosamente sencillo.
  • Permite una actualización rápida y adaptación si existe algún/os metaanálisis Cochrane reciente/s (<3 años).
  • Tiene en cuenta diferentes supuestos en los que nos podemos encontrar al evaluar las guías, proponiendo estrategias concretas de trabajo.

Puntos débiles:

  • Describe cómo interpretar las puntuaciones del instrumento AGREE (escala de Likert de 4 puntos) pero no como usar las puntuaciones del instrumento AGREE II (escala de Likert de 7 puntos), para establecer si las guías son muy recomendables, recomendables pero con condiciones, o no recomendables.
  • No indica cómo actuar frente a una gran diferencia de puntuaciones de un mismo criterio por parte de diferentes evaluadores. Solamente cómo actuar respecto a la puntuación total del dominio.
  • Es posible que se quede pobre en la descripción del significado de: “guía actualizada”, “consistencia y coherencia entre guías”, y “aplicabilidad de la  recomendación  en  nuestro medio”.
  • La relación entre los diferentes supuestos al evaluar la guía y la estrategia a seguir respecto a cada pregunta es de difícil visualización.
  • Respecto al grado de recomendación, hacen mención expresa al sistema SIGN, actualmente en retroceso respecto al sistema internacional GRADE que está en auge gracias al continuo proceso de evaluación de la metodología.

 

Proceso según Guidelines International Network (GIN)

 

La Guidelines International Network (GIN) ha creado un extenso manual de adaptación llamado ADAPTE, manual que los propios expertos de GuíaSalud recomiendan en su portal de herramientas de interés para al adaptación.

En este manual se pueden encontrar, con mucho detalle, 3 fases con 24 pasos (en total; no os asustéis) que el GIN recomienda seguir. Existen muchos pasos compartidos entre los procesos recomendados por GuíaSalud y GIN, siendo el paso 1 de los primeros el paso 7 de los segundos. Sin querer reproducir las 95 páginas que tiene el manual, y abreviando mucho, los pasos recomendados son:

Fase 1, preparación: hay toda una fase de preparación antes de ponerse manos a la obra. Si bien siempre resulta interesante leerse este apartado y seguirlo, muchos de estos pasos ya se habrán llevado a cabo en el proceso de creación del proyecto. Se compone de los pasos 1 a 6.

Fase 2, adaptación: es la parte central del proceso y se compone de los pasos 7 a 18, que vendría a ser la parte descrita por GuíaSalud, sólo que desarrollada con muchos más detalles y en 12 pasos (el doble que GuíaSalud). Sin querer extendernos mucho en nuestra exposición, existen dos cuestiones que creemos importante comentar al respecto:

  • Coinciden con GuíaSalud en decir que el dominio “rigor de la elaboración” es especialmente importante.
  • Sin embargo clarifican que “una puntuación AGREE pobre no debería ser suficiente para eliminar una guía”, sino que deben tenerse en cuenta otros aspectos antes de proceder a la eliminación. A menos que todos los evaluadores consideren que es una guía “no recomendada”, se deberá discutir si es pertinente su eliminación o no, inclusive si su puntuación en dominios determinantes como “el rigor de la elaboración” es bajo (interesante punto de vista).
  • Añaden que si los mismos criterios son puntuados de forma muy distinta por diferentes evaluadores/as,  deben ser identificados como puntos de discusión a solucionar antes de continuar y obtener una puntuación final por dominio (ayuda a solucionar el problema de la variabilidad inter-evaluador).
  • Incluyen una serie de herramientas de gran utilidad para recoger más información sobre el estado de actualidad de las guías, la evaluación de la consistencia y coherencia entre guías y la evaluación del grado de aplicabilidad de  la  recomendación  en  nuestro medio.

Fase 3, finalización: se ofrece una descripción de cómo terminar el proceso, que se corresponde con la finalización normal del proyecto de elaboración de cualquier guía (revisión interna y externa, etc.). Se compone de los pasos 19 a 24.

Puntos fuertes:

  • Tiene en cuenta diferentes supuestos en los que nos podemos encontrar al evaluar una guía.
  • Completa un poco el cómo interpretar las puntuaciones del instrumento AGREE.
  • Tiene algunas herramientas de interés y muy útiles que permiten matizar el significado de: “guía actualizada”, “consistencia y coherencia entre guías” y “aplicabilidad de la  recomendación  en  nuestro medio”.

Puntos débiles:

  • El sistema es mucho más complejo y largo, sin aportar muchas más ventajas aparentes respecto a la descripción de GuíaSalud (la parte central del proceso de adaptación está bien desarrollado por GuíaSalud).
  • Describe cómo interpretar las puntuaciones del instrumento AGREE (escala de Likert de 4 puntos) pero no cómo usar las puntuaciones del instrumento AGREE II (escala de Likert de 7 puntos), para establecer si las guías son muy recomendables, recomendables pero con condiciones, o no recomendables.
  • La relación entre los diferentes supuestos al evaluar la guía y la estrategia a seguir respecto a cada pregunta, es de difícil visualización (mucho más que la de GuíaSalud).

 

En definitiva, para la adaptación de guías basadas en la evidencia tenemos, como mínimo (desconocemos si hay más metodologías), dos metodologías con un mismo corazón y cada una de ellas con sus propios pros y sus contras.

¿Qué metodología elegir? Esta es siempre la cuestión.

Desde luego, si tuviéramos que preparar una guía basada en la evidencia con adaptación incluida, para que fuera evaluada a nivel nacional (España), elegiríamos la metodología de GuíaSalud (que además es menos compleja), pero si tuviéramos que hacerlo para una organización internacional, la metodología de ADAPTE sería la más interesante.

Sin embargo, si tuviéramos que elegir entre una u otra, GuíaSalud es sin lugar a dudas la que tendría más puntos, pero…

¿Y por qué no crear algo intermedio? Uf… que tarde se nos ha hecho, ¡hasta la próxima!

Eduard Baladia

Dietista-Nutricionista por la Universidad de Barcelona. Ha participado como experto externo en 9 guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es uno de los profesionales de la salud y el único dietista-nutricionista que ha completado el "Curso de introducción a la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC)" organizado por GuíaSalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Además ha realizado el curso de "Introducción a las Revisiones Sistemáticas" de la Cochrane Iberoamericana. En la actualidad está siendo evaluado por el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN) para ser autor y/o revisor de la iniciativa internacional.

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Formulación de Políticas Nutricionales informadas por la Evidencia

Portada del editorial en RENHyD.ORG

 

@EvidNutrition

 

En esta ocasión os dejamos con un editorial que hemos publicado en la Revista Española de Nutrición Humana y Dietética. Vale decir que la publicación, en sí, no merece muchos elogios, ya que dos de los autores somos editores de la revista y lo único que hemos hecho es referenciar una serie de artículos publicados en 2009 (así que no es ni muy actualizado). Sin embargo, el editorial viene como anillo al dedo para este blog y creemos que puede y debe servir como el principio de una profunda reflexión muy necesaria en materia de formulación de políticas nutricionales.

 

Portada del editorial en RENHyD.ORG

Portada del editorial en RENHyD.ORG

Cita:
Baladia E, Martínez-Rodríguez R, Martínez-Sanz JM, Norte Navarro A, Ortiz-Moncada R. Formulación de Políticas Nutricionales informadas por la Evidencia. Rev Esp Nutr Hum Diet. 2015; 19(2): 56 – 57. DOI: 10.14306/renhyd.19.2.162 / Texto completo

 

La implementación de políticas nutricionales, debería ser uno de los últimos pasos seguidos en el proceso de la toma de decisiones políticas (1) y, seguramente, el primer paso debería ser asegurar que todos los agentes implicados estén de acuerdo en que la formulación de políticas nutricionales debe estar siempre informada por la evidencia científica y teniendo en consideración las adecuadas condiciones de equidad. Sin embargo, desgraciadamente sabemos que no siempre es así (2).

En 2009 se publicaron una serie de 19 artículos (1, 3-20) en la revista BioMed Central en los que se explica, desde qué es la formulación de políticas en salud informadas en la evidencia, hasta cómo buscar, interpretar y usar la evidencia científica; qué hacer en caso de no haber suficiente evidencia; cómo evaluar los pros y contras de una política; cómo planear su implementación teniendo en cuenta el uso de recursos y coste de la misma; y cómo monitorizar y evaluar las políticas puestas en marcha.

Como en toda toma de decisiones basada en la evidencia, estas guías no se han elaborado para sustituir la figura de las personas encargadas de tomar dichas decisiones, sino para ayudar a que tanto los responsables de la toma de decisiones sobre políticas y programas de salud, como quienes los respaldan (inclusive organizaciones de científicos), tomen consciencia de la necesidad de que las decisiones se realicen siempre teniendo en cuenta la mejor evidencia de investigación disponible (1).

Entre las reflexiones a las que lleva la lectura de estos artículos, a los autores de estas líneas les ha parecido especialmente interesante el cuestionamiento de qué estrategias deberían usarse para evitar posibles presiones de grupos de poder financieros sobre una decisión de política de salud. En este sentido, la descripción de una metodología sistemática y transparente previa a la toma de decisiones y fácilmente accesible por todos, o la participación de grupos de expertos que usan metodologías basadas en la evidencia, como por ejemplo, los grupos elaboradores de Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia (GuíaSalud en España) o las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, pueden ayudar a manejar las tensiones y conflictos de interés que puedan generarse entre los grupos de poder económico y las decisiones políticas tomadas (4).

Sin embargo, los sistemas basados en metodologías sistemáticas y transparentes que busquen el apoyo de partes proactivas (generación de la evidencia por parte de terceros independientes) que generen resúmenes de políticas (15) y partes reactivas (partes financieras implicadas) a través de un diálogo de políticas (16), podría desajustar mucho el tiempo en el que se requiere la toma de decisiones. En este sentido, ha llamado la atención de los autores de este escrito, la dedicación de una sección en la revista BioMed Central a la interesante cuestión de cómo priorizar las decisiones políticas en función del tiempo en el que se requiere dicha toma de decisiones, pudiéndose definir estrategias de enfoque rápido aunque menos consistente y otras de enfoque más lento pero más potente (5).

Asimismo, parece ser que los autores de esta serie de artículos hayan pensado en todas las posibles barreras que las personas relacionadas con la toma de decisiones en políticas de salud pudieran tener para llevar a cabo su importante tarea, elaborando una herramienta útil y de fácil entendimiento para superar cada una de dichas dificultades. Los artículos revisan a fondo cómo usar la investigación para definir adecuadamente un problema, cómo establecer un marco de opciones posibles para abordar dicho problema, cómo evaluar la aplicabilidad de la evidencia, cómo tener en cuenta la equidad, cómo evaluar los costes de su implementación o incluso cómo monitorizar y evaluar las políticas implementadas.

Ha llegado el momento de reflexionar sobre estos y otros muchos temas que plantean estos magníficos 19 artículos (1, 3–20), y ha llegado el momento de pedir que todas aquellas personas relacionadas (ya sea de forma directa o indirecta) con la toma de decisiones en políticas nutricionales tomen consciencia de la necesidad urgente de que dicha toma de decisiones sea bien informada a través de la evidencia científica, y hacerles saber que disponen de 18 herramientas estupendas (llamadas SUPPORT tools) para ayudarles en la implementación de un sistema que conduzca a la posibilidad de tener un sistema de gestión de salud más eficiente.

 

BIBLIOGRAFÍA

(para acceder al texto completo de los SUPPORT tools, podéis acerlo a través de este link)

1. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP). Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: 1.
2. Marques-Lopes I. Efecto de las desigualdades sociales en la prevalencia de la obesidad. Rev Esp Nutr Humana Dietética. 30 de junio de 2013; 17(2): 45-6.
3. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What is evidence-informed policymaking? Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S1.
4. Oxman AD, Vandvik PO, Lavis JN, Fretheim A, Lewin S. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 2: Improving how your organisation supports the use of research evidence to inform policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S2.
5. Lavis JN, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 3: Setting priorities for supporting evidence-informed policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S3.
6. Lavis JN, Wilson MG, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 4: Using research evidence to clarify a problem. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S4.
7. Lavis JN, Wilson MG, Oxman AD, Grimshaw J, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 5: Using research evidence to frame options to address a problem. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S5.
8. Fretheim A, Munabi-Babigumira S, Oxman AD, Lavis JN, Lewin S. SUPPORT tools for evidence-informed policymaking in health 6: Using research evidence to address how an option will be implemented. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S6.
9. Lavis JN, Oxman AD, Grimshaw J, Johansen M, Boyko JA, Lewin S, et al. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 7: Finding systematic reviews. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S7.
10. Lewin S, Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 8: Deciding how much confidence to place in a systematic review. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S8.
11. Lavis JN, Oxman AD, Souza NM, Lewin S, Gruen RL, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 9: Assessing the applicability of the findings of a systematic review. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S9.
12. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 10: Taking equity into consideration when assessing the findings of a systematic review. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S10.
13. Lewin S, Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A, Garcia Marti S, Munabi-Babigumira S. SUPPORT tools for evidence-informed policymaking in health 11: Finding and using evidence about local conditions. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S11.
14. Oxman AD, Fretheim A, Lavis JN, Lewin S. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 12: Finding and using research evidence about resource use and costs. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S12.
15. Lavis JN, Permanand G, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 13: Preparing and using policy briefs to support evidenceinformed policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent.2009; 7 Suppl 1: S13.
16. Lavis JN, Boyko JA, Oxman AD, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 14: Organising and using policy dialogues to support evidenceinformed policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent.2009; 7 Suppl 1: S14.
17. Oxman AD, Lewin S, Lavis JN, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 15: Engaging the public in evidence-informed policymaking. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S15.
18. Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A, Lewin S. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 16: Using research evidence in balancing the pros and cons of policies. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S16.
19. Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A, Lewin S. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 17: Dealing with insufficient research evidence. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S17.
20. Fretheim A, Oxman AD, Lavis JN, Lewin S. SUPPORT tools for evidence-informed policymaking in health 18: Planning monitoring and evaluation of policies. Health Res Policy Syst BioMed Cent. 2009; 7 Suppl 1: S18.

Eduard Baladia

Dietista-Nutricionista por la Universidad de Barcelona. Ha participado como experto externo en 9 guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es uno de los profesionales de la salud y el único dietista-nutricionista que ha completado el "Curso de introducción a la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC)" organizado por GuíaSalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Además ha realizado el curso de "Introducción a las Revisiones Sistemáticas" de la Cochrane Iberoamericana. En la actualidad está siendo evaluado por el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN) para ser autor y/o revisor de la iniciativa internacional.

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