Cómo encontrar revisiones sistemáticas o metaanálisis de alta calidad

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@EvidNutrition

 

Las revisiones sistemáticas o metaanálisis son manuscritos que analizan, evalúan y sintetizan de forma cuantitativa los datos de estudios individuales. Sin embargo, no lo hacen de cualquier forma, sino que lo hacen describiendo, a priori, la metodología seguida, de forma que ésta sea lo más objetiva, transparente, clara posible y lo que es más importante, reproducible, abierta a críticas y a mejoras. Los protocolos metodológicos de cada revisión sistemática deberían registrarse en PROSPERO para evitar o disminuir el riesgo de que los investigadores se alejen del plan inicial definido.

Pese a que existen trabajos que pueden considerarse como fuentes de información preeevaluada que nos ofrecen una visión más completa de la evidencia científica y de su aplicación en el mundo real, las revisiones sistemáticas y metaanálisis y el avance en su metodología son, sin lugar a dudas, uno de los mayores logros de la medicina y de la investigación de las últimas tres décadas.

La Cochrane Collaboration (actualmente Cochrane a secas y estrenando nuevo look) es la entidad internacional más prestigiosa y sin ánimo de lucro que lleva publicando, desde los años 80, revisiones sistemáticas o metaanálisis modélicas.

Logo oficial de Cochrane

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Si os fijáis, en este post hemos subrayado como tema tratado “las revisiones sistemáticas o los metaanálisis”, ya que para Cochrane ambos conceptos son sinónimos. Según la organización (y estamos totalmente de acuerdo), solamente tiene sentido realizar un metaanálisis (análisis y síntesis cuantitativa mediante herramientas estadísticas) si se ha llevado a cabo una revisión sistemática que incorpora todas las pruebas disponibles (no sólo las que nos interesan a nosotros particularmente). Lo recalcamos especialmente porque en realidad, fuera de Cochrane, podemos encontrar “revisiones sistemáticas sin metaanálisis” y “metaanálisis sin revisión sistemática (metaanálisis sesgados, a los que llamaremos malos metaanálisis)”.

 

Consultar la Cochrane Library en busca de revisiones sistemáticas de esta entidad es, sin lugar a dudas, el punto de partida para todos y la mejor opción para encontrar metaanálisis de la mayor calidad posible.

 

 

Cochrane Library

La Cochrane Library permite realizar una búsqueda muy potente y bien estructurada a través de una búsqueda avanzada bastante sencilla de utilizar. Además, permite registrarnos para guardar nuestras estrategias de búsqueda y, lo más importante, crear alertas de nuevas publicaciones que nos llegarán directamente a nuestro e-mail.

Logo y lema de Cochrane Library

Logo y lema de Cochrane Library

 

Pasos a seguir para hacer una buena búsqueda en esta base de datos:

Paso 1. Entrar en la búsqueda avanzada, lengüeta Search.

Paso 2. Modificar los Search limits. De todas la opciones disponibles, para el tema que nos ocupa deberemos clicar únicamente en Cochrane Reviews-Review (los protocolos son poco interesantes a menos que queramos revisarlos por alguna cuestión especial). Asimismo, es interesante clicar en Other reviews, que recuperará otras revisiones sistemáticas que pese a no ser de Cochrane, serán de calidad. Finalmente, deberemos asegurarnos desclicar Word variations will not be searched (nos interesa para aumentar el número de resultados de interés posibles).

Paso 3. Introducir los conceptos de interés. Los podemos unir mediante los booleanos and y or, usando los paréntesis para realizar las asociaciones adecuadas. Dejaremos siempre que busque en cualquier campo (título, abstract y palabras clave). Por ejemplo: (nutrition or diet) and pregnancy.

Paso 4. Una vez ejecutada la búsqueda mediante el botón Go, si la mayoría de los resultados nos parecen interesantes y deseamos guardar la búsqueda, debemos darle al botón Save (hay que estar registrado y logueado, es gratis).

Paso 5. Si vamos a Saved Searches, podremos: (a) cargar de nuevo la búsqueda para acceder a los resultados que nos ofrece; (b) exportar la búsqueda (exporta la fecha y estrategia usada); (c) crear una alerta para que nos avisen por mail cuando haya una publicación nueva o bien una actualización.

 

ok_evidnutrRecomendación para súper motivados: en el paso 4, una vez lanzada la búsqueda mediante el botón Go en lugar de darle al botón Save, que guarda la búsqueda, le podemos dar a Add to Search Manager. Para cada límite clicado (Cochrane Reviews y Other Reviews), deberemos enviar la estrategia más el límite al Search Manager (por separado). Una vez en el Search Manager con las estrategias en los box #1 (límite Cochrane Review) y #2 (límite Other Reviews), nos aseguramos unir las dos estrategias mediante or poniendo en el box #3: #1 or #2 y apretamos el botón Go. Le damos nombre en Strategy Name y presionamos al botón Save Strategy. En la Strategy Library, además de las opciones a, b y c descritas en el paso 5, podremos: (d) agregar una búsqueda actual a la que ya teníamos guardada (no lo recomendamos, si la hemos mejorado, mejor sustituirla entera); y (e-la opción interesante) compartir un link con otra persona. Por ejemplo, podéis probar con esta (podéis clicar en el número de la columna de la derecha en la fila #3 para recuperar todas las revisiones sistemáticas que nosotros hemos recuperado).

 

Por desgracia, el acceso al texto completo de la mayoría de revisiones sistemáticas Cochrane es restringido. Sin embargo, para todas las entradas podremos acceder a un Summary que en muchas ocasiones podrá ser suficiente para los fines deseados y, en algunas ocasiones podremos acceder al texto completo de forma gratuita (buscad el candado abierto con la palabra FREE).

Asimismo, podemos intentar buscar la revisión en cuestión a través del acceso que ofrece el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España (que tengáis mucha suerte, la tarea de encontrar lo que buscas no es nada sencilla; bienvenid@s al infierno de las búsquedas en bases de datos pobres).

 

 

TRIPdatabase

En esta base de datos de la que ya conocimos algunas particularidades en el post cómo encontrar sumarios de evidencia con eficiencia, también podemos encontrar revisiones sistemáticas que pueden clasificarse como de alta calidad. Hay que estar atentos porque la forma de encontrarlos será un poco rara.

En esta ocasión, en el paso 3 (del apartado correspondiente a la entrada anterior), elegiremos el filtro (columna derecha)  Systematic Review. Tal y como veremos al clicar encima, la base de datos ofrece resultados de las Cochrane Reviews (aunque recomendamos usar la Cochrane Library, es una base de datos más potente y sensible) y de otras entidades. Podemos encontrar metaanálisis nuevos en:

  • DARE: se trata de la Database of Abstracts of  Reviews of Effects que es en realidad una base de datos de sinopsis de síntesis (evaluación o lectura crítica de revisiones sistemáticas, para establecer la calidad de las mismas). Cuando accedemos a estos abstracts, podemos leer un pequeño comentario sobre la calidad de la revisión sistemática (CDR summary; muy útil), un comentario un poco más largo (CRD commentary; súper interesante) e incluso un análisis completo de la misma y unas breves conclusiones e implicaciones para la práctica. Finalmente, nos darán acceso al texto que origina el análisis a través del PubmedID. Así es cómo podremos encontrar nuevos metaanálisis de los que conoceremos de antemano su calidad. Un ejemplo de análisis DARE.
  • NIHR HTA programme y Health Technology Assessment (HTA) Database: en estas dos entradas es posible que encontremos alguna revisión sistemática (aunque no todas lo son).

 

 

Epistemonikos

Siguiendo las mismas indicaciones ofrecidas en este post sobre la base de datos Epistemonikos, solamente debemos marcar en el paso 2 el filtro Revisiones Sistemáticas o Systematic Reviews (recordad hacer las búsquedas en español en la versión española y además hacerla también en inglés en la versión inglesa, salen resultados notablemente diferentes).

Al igual que en TRIPdatabase, también podremos acceder a las sinopsis de síntesis de DARE, pudiendo acceder también a las revisiones sistemáticas originales. Para hacerlo, solamente debemos seleccionar el filtro Resúmenes estructurados (español) o Structured summaries (inglés).

 

 

Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) de la Universidad de York

Como hemos visto, una forma de recuperar revisiones sistemáticas conociendo su calidad de antemano es accediendo a las sinopsis de síntesis de DARE. De momento, hemos accedido a través de otras bases de datos, sin embargo, es posible que si accedemos directamente a dicha base de datos, podamos recuperar más revisiones sistemáticas de interés.

 

ok_evidnutrUsad solamente dos conceptos unidos a través de AND (recomedación de usuario). Los filtros de interés para limitar la búsqueda a sinopsis de síntesis son CRD assessed review (bibliographic) y CRD assessed review (full abstract).

 

 

 

PubMed

La archiconocida base de datos PubMed puede ser también una fuente interesante de metaanálisis. Esta base de datos ofrece acceso gratuito al abstract de casi todos sus artículos (incluidos los metaanálisis) publicados en las revistas que hayan pasado su evaluación, sin que ello asegure una alta calidad de dichas publicaciones (son reflejo de calidad o reconocimiento de la revista, pero no de sus contenidos).

Logo oficial de PubMed

Logo oficial de PubMed

 

Por este motivo deberemos tener cuidado con las revisiones sistemáticas o metaanálisis que seleccionemos a través de PubMed, no todos serán de suficiente calidad como para confiar en ellos.

 

Pasos a seguir para hacer una buena búsqueda en esta base de datos:

Paso 1. Seleccionar los términos adecuados, tanto en vocabulario controlado usado para indexar las entradas en MEDLINE (los MeshTerms), como en vocabulario natural.

 

ok_evidnutrPara los profanos en la materia, en Pubmed siempre deberéis usar conceptos encontrados en la base de datos Mesh, sumando a la estrategia de búsqueda sus homólogos, plurales y sinónimos en vocabulario natural con el tag [tiab] (para que busque sólo en título y abstract), uniéndolos a través del booleano OR. De esta forma recuperaremos más artículos, ya que nos devolverá tanto las referencias indexadas en Medline como las no indexadas (creedlo, explicarlo nos llevará toda una entrada, que escribiremos cuando proceda).

Por ejemplo: (“Nutritionists”[Mesh]) (sí compañer@s, al fin fue añadido en 2014) recupera un centenar de entradas indexadas en Medline (en fecha 26/02/2015).

Entrada de Pubmed indexada en Medline

Entrada de Pubmed indexada en Medline

Sin embargo, (“Nutritionists”[Mesh] OR nutritionist[tiab]), recupera 784 resultados, y sólo cuando le añadimos plurales y sinónimos (“Nutritionists”[Mesh] OR nutritionist[tiab] OR nutritionists[tiab] OR dietitian[tiab] OR dietitians[tiab] OR dietician[tiab] OR dieticians[tiab]), nos damos cuenta de todo lo que nos estábamos dejando en el tintero (6.815 resultados en fecha 26/02/2015) y lo bobos que somos por no dedicar unas horas a la lectura profunda y profusa de los manuales adecuados. Dedicaremos una entrada completa sólo para explicar este fenómeno (nos referimos a explicar el porqué de la diferencia de resultados, no porqué somos bobos).

 

Paso 2. Deberemos aplicar el límite Meta-Analysis (el límite Systematic Review recupera los metaanálisis + las revisiones sistemáticas sin metaanálisis, que no es lo que nos interesa en este momento). En la columna izquierda podréis encontrar el límite, está en el subapartado Article types. Si no os aparece por defecto (que es lo común), dadle a customize y clicad en Meta-Analysis => Show. Finalmente clicamos encima del filtro para aplicarlo.

 

ok_evidnutrPara los que ya confiáis en Evidencia en Nutrición: usad la estrategia de búsqueda: AND (“Meta-Analysis” [Publication Type] OR “Meta-Analysis as Topic”[Mesh] OR “Meta-Analysis”[tiab]) en lugar del límite (¡desmarcar el filtro seleccionado en el paso 2!), de esta forma recuperaréis muchos más metaanálisis (aunque asumiréis que surjan algunos artículos que no sean propiamente metaanálisis, sino que hablen en su abstract de algún metaanálisis; el riesgo es asumible).

Ejemplo: (“Nutritionists”[Mesh] OR nutritionist[tiab] OR nutritionists[tiab] OR dietitian[tiab] OR dietitians[tiab] OR dietician[tiab] OR dieticians[tiab]) AND (“Meta-Analysis” [Publication Type] OR “Meta-Analysis as Topic”[Mesh] OR “Meta-Analysis”[tiab]).

 

Es interesante saber que Pubmed ha incorporado también las sinopsis de síntesis de DARE en sus entradas. Podéis encontrar el link a estos contenidos justo al lado del link al full-text, de manera que de algunos metaanálisis podréis conocer su evaluación crítica y confiabilidad:

Link a DARE desde Pubmed

Link a DARE desde Pubmed

 

Si estáis interesados en saber más sobre metaanálisis, qué son exactamente, cómo entenderlos y sacarles más partido o cómo evaluarlos mínimamente para saber si podéis confiar o no en ellos, tendréis que esperar al siguiente post.

 

Eduard Baladia

Dietista-Nutricionista por la Universidad de Barcelona. Ha participado como experto externo en 9 guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es uno de los profesionales de la salud y el único dietista-nutricionista que ha completado el "Curso de introducción a la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC)" organizado por GuíaSalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Además ha realizado el curso de "Introducción a las Revisiones Sistemáticas" de la Cochrane Iberoamericana. En la actualidad está siendo evaluado por el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN) para ser autor y/o revisor de la iniciativa internacional.

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Búsqueda de evidencia con eficiencia: sumarios de evidencia

ok_evidnutr

 

@EvidNutrition

 

Los sumarios son compendios de toda la evidencia científica existente sobre un tema concreto, incluyendo todos los metaanálisis, revisiones sistemáticas y estudios individuales de calidad que existan. La evaluación de toda la evidencia científica sobre un tema puede llegar a ser una actividad muy time consuming y tremendamente compleja, sobre todo si pensamos que, para cada pregunta planteada en el sumario, además de la búsqueda sistemática, hay que obtener los textos completos, hacer su correspondiente lectura crítica y:

  • evaluar los sesgos;
  • jerarquizar la evidencia;
  • evaluar la cantidad, calidad y consistencia de la evidencia;
  • evaluar la aplicabilidad y posibilidad de generalización de los resultados;
  • evaluar su relevancia e impacto clínico y económico y
  • evaluar y establecer el ratio riesgo/beneficio

(no os preocupéis si no sabéis exactamente a lo que nos referimos, lo iremos explicando en futuros posts).

En este sentido, Haynes desarrolló (o como mínimo fue uno de los primeros en comunicarlo) una clasificación de fuentes de información preevaluada (pre-appraised resources) que podían englobarse dentro de la metodología desarrollada en torno a la medicina basada en la evidencia. En la búsqueda de la mejor evidencia científica disponible, después de los “sistemas” (desconocidos para nosotros), los sumarios de evidencia o guías de práctica basadas en la evidencia son la fuente de información preevaluada a la que debemos acceder para invertir el menor tiempo posible.

La iniciativa GuíaSalud es, sin lugar a dudas, el referente español y, seguramente, el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE)  los referentes internacionales más conocidos. Su metodología está explícitamente protocolizada y se basa en los principios de la medicina basada en la evidencia (véase por ejemplo el manual de GuíaSalud). La transparencia y definición previa de una metodología de trabajo, implica una reducción significativa de sesgos en su ejecución o, como mínimo, el perfecto conocimiento de sus limitaciones.

 

Consultar las bases de datos de GuíaSalud, NICE y SIGN en busca de sumarios de evidencia, es sin lugar a dudas un acierto.

 

Sin embargo, la cantidad de sumarios que pueden crear estas entidades es muy limitada, por lo que intentar buscar “otras guías” debe formar parte de nuestro interés. Sin embargo, no es oro todo lo que reluce:

 

Existen multitud de textos que dicen ser sumarios de evidencia y que en realidad no llegan a serlo debido a una metodología de trabajo poco elaborada y profunda.

 

Por suerte existen bases de datos que agrupan guías de alta calidad, en las cuales podremos encontrar sumarios de evidencia en los que se incluya algún apartado o subapartado relacionado con la nutrición humana y dietética.

 

Recomendación de Evidencia en Nutrición

No busquéis sumarios de evidencia solamente de nutrición, encontraréis muy pocas cosas y la mayoría bastante malas. Buscad por patología o afección y quizás en algún subapartado del sumario encontréis algunas preguntas relacionadas con la nutrición.

 

 

 

National Guideline Clearinghouse (NGC)

Logo de NGC

Logo oficial de NGC

La base de datos de la NGC  ha sido creada por la Agency for Healthcare Research Quality (AHRQ) de Estados Unidos, una potentísima entidad creada con la misión de producir evidencia para hacer un sistema de salud más seguro, de mayor calidad y más accesible de una forma más equitativa y asequible.

La base de datos incorpora sumarios de evidencia que cumplen con ciertos requisitos metodológicos que se revisan de forma periódica. Esta base de datos nos gusta especialmente porque ofrece un pequeño apartado con las principales recomendaciones encontradas y porque en su forma de búsqueda avanzada existen dos filtros que son muy interesantes para los que se dedican a la nutrición humana y dietética.

 

Pasos a seguir para hacer una buena búsqueda en esta base de datos:

Paso 1. Entrar en la parte de búsqueda avanzada.

Paso 2. Ir a la sección Methods Used to Assess the Quality and Strength of the Evidence y clicar en Weighting According to a Rating Scheme (Scheme Given) y Weighting According to a Rating Scheme (Scheme Not Given).

Paso 3. En Specify a keyword, poner un sólo concepto (no intentéis poner más de uno, perderéis información seguro). Si por ejemplo queremos buscar recomendaciones basadas en la evidencia sobre nutrición durante el embarazo, simplemente usad el concepto “embarazo” o “gestacional” (en inglés claro).

Paso 4. Organizad siempre los resultados según su relevancia (recomendación de usuario). En este punto, os pueden ocurrir tres cosas:

  • ¡Eureka encontré lo que buscaba! (se acabó la agonía);
  • me salen pocos ítems y a partir del quinto, los títulos de las guías no parecen tener relación con lo que estoy buscando;
  • me salen muchísimos ítems relacionados con el tema que busco, pero creo que en ninguno de ellos habrá nada sobre nutrición.

El primer supuesto es el deseable, pero el menos común. El segundo supuesto es el peor, indica que, o bien has usado un mal concepto para buscar, o bien que no hay mucho en la base de datos y que es poco probable que llegues a encontrar nada sobre el tema en ella. Finalmente, el tercer supuesto se presta a:

  1. revisar los ítems uno a uno, o
  2. aplicar dos filtros muy interesantes que se explican en el paso 5.

 

Paso 5. Volver a búsqueda avanzada y aplicar los filtros:

Filtro 1. Ir a la sección de Intended users y clicar en Dietitians. Sí amig@s, esta base de datos permite filtrar el contenido según el usuario diana al que va dirigida la mayor parte de la guía y –¡oh, sorpresa!– existe la categoría de dietista. Si bien debe entenderse que este filtro, puede eliminar algunas guías que pudieran sernos de interés, también puede facilitarnos mucho la tarea si con nuestra búsqueda nos salen demasiados resultados.

Filtro 2. Ir a la sección de Clinical Speciality y clicar en Nutrition. De nuevo este es un filtro interesante porque nos facilita la tarea, pero también nos puede eliminar (potencialmente) algunas guías que podrían ser de interés.

 

Recomendación de Evidencia en Nutrición

Os recomendamos que uséis primero el filtro 1 y después el filtro 2. Sea como fuere, no os recomendamos que los uséis los dos a la vez, hemos constatado que elimina muchas guías de interés (demasiadas, seguramente aplica el booleano AND entre ambos filtros).

 

 

Cuando encontréis una entrada que os interese, habrá tres secciones que deberéis conocer para sacarle el máximo partido:

  • Sección Recommendations: evidentemente es una de las más interesantes, ya que los gestores de la base de datos se han tomado la molestia de hacer un sumario de las principales recomendaciones (no tendremos que leer la guía completa). Veamos un ejemplo; como podéis ver la guía incluye varios subapartados de interés para los interesados en nutrición humana y dietética y se especifica el nivel de evidencia de cada recomendación (indicador del trabajo realizado).
  • Sección Evidence Supporting the Recommendations: será la sección que normalmente nos permitirá saber la jerarquización de la evidencia realizada en esta guía en concreto (recordad que hay miles de clasificaciones distintas). Tomado del ejemplo anterior, en lugar de darnos esa información, nos dicen dónde podemos encontrar esa clasificación “al final del apartado de recomendaciones” (no siempre los autores son ordenados).
  • Sección de Identifying Information and Availability, subapartado Guideline Availability: nos dice dónde encontrar una copia electrónica de la guía completa (y suele ser gratuita). En este caso la guía completa está accesible aquí).

 

TRIPdatabase

La base de datos TRIPdatabase es una base de datos cuyo principal objetivo es ayudar a encontrar evidencia de forma rápida. Es una base de datos muy interesante (por varias razones) en la que podréis encontrar guías de alta calidad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no todas las guías que encontraremos están basadas en la evidencia y que a diferencia de la base de datos National Guideline Clearinghouse no hay un filtro específico para obtener dichos resultados (o nosotros lo desconocemos).

Base de datos TRIP

Base de datos TRIP

 

Pasos para hacer una buena búsqueda en esta base de datos:

Paso 1: conocer un poco la sintaxis de la base de datos es vital:

  • Si colocamos pregnancy en la caja de búsqueda, estaremos buscando todo lo relacionado con el embarazo, inclusive aquellas entradas que toquen el tema de forma secundaria (suelen salir muchísimas entradas).
  • Si por el contrario usamos title:pregnancy, estaremos buscando solamente resultados en los que en el título aparezca la palabra buscada (obtendremos muchos menos resultados, pero más específicos; debemos ser conscientes que quizás nos dejemos algo que podría llegar a interesarnos, por ejemplo “gestational diabetes” y deberemos pensar si el riesgo es asumible o no).
  • Si usamos title:pregnan* (llamado truncación) aumentamos un poco el espectro, ya que buscará todos los resultados en los que en el título aparezca la palabra que empieza por pregnan* y sigue de cualquier forma (pregnancy OR pregnant, por ejemplo).

 

Recomendación de Evidencia en Nutrición

Se recomienda usar la siguiente sintaxis: (title:afección o problema [truncada si creéis que es necesario] OR title:sinónimos de la afección [también truncada si es necesario]) AND (nutrit* OR diet*). De esta forma, estaréis buscando la afección en el título + todo lo relacionado con las raíces nutrit* (nutrition OR nutritional OR nutritive OR nutritionist OR etc.) y diet* (diet OR dietetic OR dietary OR dietitian OR dietician OR etc.). Siguiendo el ejemplo: (title:pregnan* OR title:gestatio*) AND (nutrit* OR diet*)

 

Paso 2: usar sinónimos conocidos de la afección o problema. Si vamos a limitar la búsqueda a títulos, es muy necesario que dediquemos un buen tiempo a elegir bien los conceptos sinónimos de nuestra afección o problema para poder recuperar más resultados interesantes para nosotros (y dejar menos en el tintero). Enlazadlos mediante el booleano OR y entre paréntesis para agruparlos correctamente: (title:pregnan* OR title:gestatio*).

Paso 3: en la columna derecha, encontraremos filtros para refinar nuestras búsquedas. En este caso nos interesa la sección de Guidelines que a su vez se organiza por países de los grupos elaboradores. Clicad encima de los países para poder leer las entradas y ver el nombre de los grupos elaboradores.

Paso 4: leed los títulos con atención, no os interesan las entradas que contengan a position statment, consensus guidelines, general practice guideline. Ante la duda, abre la guía y consulta su metodología para ver si han realizado, como mínimo, jerarquización de los hallazgos en niveles de evidencia. También puede ser útil ver si al lado de las recomendaciones sí que aparece algo parecido a level of evidence o strong/low quality recomendation (se necesita un poco de tiempo y entrenamiento para detectar una buena guía, pero estos pequeños trucos os pueden ayudar).

 

Recomendación de Evidencia en Nutrición

Recomendación para súper motivados: hay una herramienta llamada AGREE II, mediante la cual se puede conocer la calidad de una guía. Una puntuación de como mínimo 60% en los dominios 1, 3 y 6, suele ser un indicador de buena calidad (el dominio 3 es el que evalúa la metodología). Sin embargo, se requiere de cierto nivel de entrenamiento y un grupo de evaluadores (mínimo 5 personas) para evaluar adecuadamente una guía.

 

 

Paso 5: a medida que identifiquéis un grupo elaborador que trabaje en base a evidencia científica, apuntadlo en una lista verde, para que en el futuro identifiquéis rápidamente las guías que sí os interesan (os daríamos nuestra lista verde, pero no la tenemos aún, es una idea que ha surgido a raíz de la escritura de este post).

Paso 6: si no estáis seguros de si una guía concreta está elaborada o no mediante metodología basada en la evidencia, podemos discutirlo entre todos en nuestro grupo de facebook.

 

Epistemonikos

Siendo su eslogan “Combinamos lo mejor de la atención sanitaria basada en evidencia y las tecnologías de la información para apoyar a quienes toman decisiones clínicas o de política sanitaria”, la base de datos Epistemonikos promete. Además, para tod@s aquell@s que son “inglesfóbicos” (nos referimos al idioma, no a la parte del cuerpo humano; es lo que pasa cuando te inventas palabras), se pueden hacer búsquedas en español (aunque los resultados estarán en inglés). Pese a lo dicho, lo mejor es buscar tanto en lengua española como en inglés (por separado, salen resultados diferentes). 

Logo oficial de Epistemonikos

Logo oficial de Epistemonikos

De nuevo estamos ante una base de datos que nos ofrece acceso a guías de alta calidad (las han llamado revisiones panorámicas u overviews, en inglés), sin embargo, no todas estarán desarrolladas en base a metodología basada en la evidencia.

 

Pasos para hacer una buena búsqueda en esta base de datos:

Paso 1: asegúrate de saber en qué idioma estás consultando la base de datos: español o inglés. Selecciona dos conceptos (en español o en inglés según hayas elegido justo antes) de interés a unir mediante el boleano AND (hemos probado con más de dos concepto y no suele funcionar bien). Por ejemplo: embarazo AND nutrición (español); pregnancy AND nutrition (inglés).

 

Recomendación de Evidencia en Nutrición

Recomendación muy importante si usas epistemonikos: si usas conceptos en español estando en la versión inglesa, te saldrán menos resultados, y si usas conceptos en inglés estando en la versión española también te saldrá mal. Realiza la búsqueda primero en inglés (salen más resultados) y después en español (a veces salen resultados que no salen en la búsqueda en inglés). Si sabes más idiomas, imaginamos que conseguirás recuperar resultados que nosotros nunca podremos alcanzar.

 

Paso 2: en la columna de la izquierda seleccionar Revisiones panorámicas (en español) u Overview (en inglés).

Paso 3: seleccionamos cuidadosamente las guías de interés. Al igual que en TRIPdatabase, los títulos, revistas o entidad que hace el informe nos pueden servir para discernir; y si no, debemos mirar su metodología.

Paso 4: una de las mejores herramientas que ofrece la base de datos es la posibilidad de hacer una búsqueda inversa a partir de una guía. Esto significa que, en algunas ocasiones, cuando entramos en la guía, la base de datos nos ofrece una lista de revisiones sistemáticas y estudios primarios que se pueden encontrar citados en la guía. Veamos un ejemplo; mirad en la sección Evidence realted to this article.

 

Estos son, sin lugar a dudas, las principales bases de datos que nos ofrecen la posibilidad de buscar y encontrar de forma fácil y gratuita sumarios de evidencia, posibilitando la búsqueda de evidencia con eficiencia.

 

Existen, sin embargo, dos bases de datos más que deben ser nombradas y conocidas por tod@s (sólo las nombramos porque son de pago): Guidelines International Network (GIN) y el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN®). Esta última seguramente sea la fuente de evidencia especializada en nutrición más potente que hemos podido consultar, por eso estamos en proceso de ofrecer acceso a un precio razonable a tod@s aquellos que estén interesad@s.

Eduard Baladia

Dietista-Nutricionista por la Universidad de Barcelona. Ha participado como experto externo en 9 guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es uno de los profesionales de la salud y el único dietista-nutricionista que ha completado el "Curso de introducción a la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC)" organizado por GuíaSalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Además ha realizado el curso de "Introducción a las Revisiones Sistemáticas" de la Cochrane Iberoamericana. En la actualidad está siendo evaluado por el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN) para ser autor y/o revisor de la iniciativa internacional.

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Los metaanálisis no son el mayor nivel de evidencia

Modelo de 6 niveles de Haynes (se señala el nivel que ocupan los metaanálisis)

 

@EvidNutrition

 

Si ya eres consciente de que “la cagamos cuando la evidencia científica se puso de moda” y que en realidad sabemos más bien poco sobre su metodología, ya estás preparad@ para saber que los metaanálisis no son el mayor nivel de evidencia al que podemos acceder.

Muy a menudo, solemos pensar que cuando encontramos un metaanálisis estamos adquiriendo el poder definitivo que nos permitirá afirmar todo aquello que tanto habíamos anhelado y ser los amos del mundo (como mínimo del conocimiento). Sentimos informaros que no es exáctamente así.

La pirámide tradicional (lo sentimos por aquellos que odian las pirámides) de jerarquización de los estudios en niveles de evidencia , sitúa las revisiones sistemáticas y metaanálisis en su cúspide, como obra cumbre e insuperable.

Hierarchy-of-Evidence

Jerarquía de evidencia según diseño de estudio

Sin embargo, como ocurre con todas las pirámides educativas, la jerarquía de los estudios en niveles de evidencia no deja de ser un modelo o herramienta educativa que permite identificar de forma sencilla qué diseños de estudios son más potentes para contestar una pregunta en concreto (por cierto dependerá del tipo de pregunta que formulemos, pero ya hablaremos de eso en otro post). Dejando de lado que existen miles de jerarquías diferentes y mucha controversia al respecto, las revisiones sistemáticas y metaanálisis se erigen siempre como el máximo nivel de evidencia. La razón es bien sencilla: las revisiones sistemáticas y los metaanálisis son manuscritos que analizan, evalúan y sintetizan los datos de los niveles inferiores. Son, justamente, el inicio de “las fuentes de información preevaluadas y filtradas“.

Si lo pensamos detenidamente, es fácil que se nos ocurra la idea de coger un sólo metaanálisis y revisar si está metodológicamente bien realizado y si incorpora todos los estudios sobre el tema; o tambien podemos buscar todos los metaanálisis sobre un tema para analizarlos, evaluarlos y sintetizar los hallazgos. Así es, seguramente, como nació la idea de ofrecer otro modelo educativo que incorporara todos los niveles de información preevaluada conocidos hasta la fecha (esto implica que seguramente cambie en el futuro).

Creemos que Haynes fue uno de los pioneros en dar a conocer este tipo de modelo en 2001 mediante una editorial publicada en la revista Evidence Based Mental Health. El modelo fue llamado “modelo de las 4S” en sus inicios para evolucionar en 2006 al “modelo de las 5S”, publicado en Evidence Based Medicine, y finalmente al “modelo de las 6S” publicado en el ACP Journal Club en 2009.

El modelo de Haynes contiene 6 niveles de infromación, y los metaanálisis no es que estén precisamente en la cúspide (tercer nivel):

  • Estudios individuales (studies en inglés, de ahí la primera S o nivel): no son propiamente una fuente de información preevaluada o filtrada.

    Modelo de 6 niveles de Haynes

    Modelo de 6 niveles de Haynes (se señala el lugar que ocupan los metaanálisis)

  • Sinopsis de estudios (segunda S o nivel): son evaluaciones o lecturas críticas de estudios individuales que tratan de averiguar la calidad metodológica de dichas publicaciones e identificar si las conclusiones son acordes al diseño de estudio. Estos escritos no tienen la intención de fusionar o sintetizar estadísticamente los datos de los diferentes estudios. Algunas revistas ofrecen este tipo de evaluaciones, pero no conocemos ninguna base de datos que las agrupe.
  • Síntesis (tercera S): se trata de la búsqueda y fusión de datos de diferentes estudios individuales mediante el análisis estadística, es decir, las revisiones sistemáticas y metaanálisis. Evidentemente, antes de realizar la síntesis estadística de datos, es necesario realizar la pertinente lectura crítica (nivel anterior). El objetivo final de las síntesis no es establecer una recomendación, sino ofrecer un análisis del conocimiento actual, tanto de los estudios a favor como en contra. Ejemplo de una revisión sistemática (fijaros en las conclusiones del resumen).
  • Sinopsis de síntesis (cuarta S): son evaluaciones o lecturas críticas de revisiones sistemáticas y metaanálisis (nivel anterior) que tratan de establecer la calidad metodológica de éstas, así como establecer si las conclusiones de las mismas son adecuadas a su fortaleza interna. Ejemplo de la revisión sistemática del ejemplo del nivel anterior (fijaros en el CRD summary; ¿frustrante verdad?; si os ha gustado, os recomiendo que leáis el CRD commentary).
  • Sumarios (quinta S): también llamados sumarios de evidencia y más conocidos como guías basadas en la evidencia. Son trabajos que buscan, evalúan, analizan y sintetizan (jerarquizándolos) todos los niveles de información preevaluada anteriores. El objetivo final es ofrecer una recomendación basada en las mejores pruebas actuales, poniendo en una balanza el ratio riesgo-beneficio, su aplicabilidad real, e incluso las preferencias o necesidades de los pacientes. Su intención es ayudar en la toma de decisiones de los profesionales que las utilicen (no para sustituir su juicio). Ejemplo. Cabe destacar que los temas centrales casi nunca serán del tema que necesitemos (nutrición), pero es posible que sea incorporado en algún subapartado.
  • Sistemas (sexta S): es una de las más complejas de entender (incluso para nosotros, que reconocemos haber errado en explicarlo alguna vez). A nivel teórico, se trataría de un sistema computarizado que incorporaría sistemáticamente todas las recomendaciones actualizadas establecidas a través de sumarios de evidencia , de manera que tras la introducción de las circunstancias de un paciente concreto en el programa informático, éste te ofrecería las recomendaciones basadas en las mejores pruebas. El objetivo es ayudar a que la toma de decisiones durante la práctica diaria de los profesionales esté basada en las mejores pruebas. Decíamos que este era el concepto más complejo de entender (incluso para nosotros), porque en la práctica existen muy pocos sistemas, y nunca hemos tenido el placer de ver o manejar ninguno directamente relacionado con la nutrición humana y dietética.

 

 En el modelo de Haynes, cuanto más arriba esté una fuente de información, más pruebas (evidencias) preevaluadas y filtradas contendrá (que es justamente lo que se busca para estar seguros).

 

¿Y para qué sirve saber todo esto?

“Cuando se inicia una búsqueda para encontrar la mejor evidencia científica sobre un tema concreto, para ser eficientes, debemos empezar buscando la información preevaluada que está más arriba de la pirámide de Haynes, e ir bajando de nivel si no encontramos ningún documento elaborado que corresponda a dicho nivel”.

 

Estamos seguros que os gustaría hacer dos preguntas más (como mínimo):

¿Y dónde podemos encontrar cada nivel de información preevaluada?

¿Existen bases de datos o estrategias de búsqueda específicas para encontrar cada nivel de información de la pirámide de Haynes?

 

Las respuestas las tendréis en el próximo post.

 

Eduard Baladia

Dietista-Nutricionista por la Universidad de Barcelona. Ha participado como experto externo en 9 guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es uno de los profesionales de la salud y el único dietista-nutricionista que ha completado el "Curso de introducción a la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC)" organizado por GuíaSalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Además ha realizado el curso de "Introducción a las Revisiones Sistemáticas" de la Cochrane Iberoamericana. En la actualidad está siendo evaluado por el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN) para ser autor y/o revisor de la iniciativa internacional.

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