Evidencia en Nutrición

 

@EvidNutrition

 

Los sumarios son compendios de toda la evidencia científica existente sobre un tema concreto, incluyendo todos los metaanálisis, revisiones sistemáticas y estudios individuales de calidad que existan. La evaluación de toda la evidencia científica sobre un tema puede llegar a ser una actividad muy time consuming y tremendamente compleja, sobre todo si pensamos que, para cada pregunta planteada en el sumario, además de la búsqueda sistemática, hay que obtener los textos completos, hacer su correspondiente lectura crítica y:

• evaluar los sesgos;
• jerarquizar la evidencia;
• evaluar la cantidad, calidad y consistencia de la evidencia;
• evaluar la aplicabilidad y posibilidad de generalización de los resultados;
• evaluar su relevancia e impacto clínico y económico y
• evaluar y establecer el ratio riesgo/beneficio

(no os preocupéis si no sabéis exactamente a lo que nos referimos, lo iremos explicando en futuros posts).

En este sentido, Haynes desarrolló (o como mínimo fue uno de los primeros en comunicarlo) una clasificación de fuentes de información preevaluada (pre-appraised resources) que podían englobarse dentro de la metodología desarrollada en torno a la medicina basada en la evidencia. En la búsqueda de la mejor evidencia científica disponible, después de los «sistemas» (desconocidos para nosotros), los sumarios de evidencia o guías de práctica basadas en la evidencia son la fuente de información preevaluada a la que debemos acceder para invertir el menor tiempo posible.

La iniciativa GuíaSalud es, sin lugar a dudas, el referente español y, seguramente, el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE)  los referentes internacionales más conocidos. Su metodología está explícitamente protocolizada y se basa en los principios de la medicina basada en la evidencia (véase por ejemplo el manual de GuíaSalud). La transparencia y definición previa de una metodología de trabajo, implica una reducción significativa de sesgos en su ejecución o, como mínimo, el perfecto conocimiento de sus limitaciones.

 

Consultar las bases de datos de GuíaSalud, NICE y SIGN en busca de sumarios de evidencia, es sin lugar a dudas un acierto.

 

Sin embargo, la cantidad de sumarios que pueden crear estas entidades es muy limitada, por lo que intentar buscar «otras guías» debe formar parte de nuestro interés. Sin embargo, no es oro todo lo que reluce:

 

Existen multitud de textos que dicen ser sumarios de evidencia y que en realidad no llegan a serlo debido a una metodología de trabajo poco elaborada y profunda.

 

Por suerte existen bases de datos que agrupan guías de alta calidad, en las cuales podremos encontrar sumarios de evidencia en los que se incluya algún apartado o subapartado relacionado con la nutrición humana y dietética.

 

No busquéis sumarios de evidencia solamente de nutrición, encontraréis muy pocas cosas y la mayoría bastante malas. Buscad por patología o afección y quizás en algún subapartado del sumario encontréis algunas preguntas relacionadas con la nutrición.

 

 

 

National Guideline Clearinghouse (NGC)

La base de datos de la NGC  ha sido creada por la Agency for Healthcare Research Quality (AHRQ) de Estados Unidos, una potentísima entidad creada con la misión de producir evidencia para hacer un sistema de salud más seguro, de mayor calidad y más accesible de una forma más equitativa y asequible.

La base de datos incorpora sumarios de evidencia que cumplen con ciertos requisitos metodológicos que se revisan de forma periódica. Esta base de datos nos gusta especialmente porque ofrece un pequeño apartado con las principales recomendaciones encontradas y porque en su forma de búsqueda avanzada existen dos filtros que son muy interesantes para los que se dedican a la nutrición humana y dietética.

 

Pasos a seguir para hacer una buena búsqueda en esta base de datos:

Paso 1. Entrar en la parte de búsqueda avanzada.

Paso 2. Ir a la sección Methods Used to Assess the Quality and Strength of the Evidence y clicar en Weighting According to a Rating Scheme (Scheme Given) y Weighting According to a Rating Scheme (Scheme Not Given).

Paso 3. En Specify a keyword, poner un sólo concepto (no intentéis poner más de uno, perderéis información seguro). Si por ejemplo queremos buscar recomendaciones basadas en la evidencia sobre nutrición durante el embarazo, simplemente usad el concepto «embarazo» o «gestacional» (en inglés claro).

Paso 4. Organizad siempre los resultados según su relevancia (recomendación de usuario). En este punto, os pueden ocurrir tres cosas:

• ¡Eureka encontré lo que buscaba! (se acabó la agonía);
• me salen pocos ítems y a partir del quinto, los títulos de las guías no parecen tener relación con lo que estoy buscando;
• me salen muchísimos ítems relacionados con el tema que busco, pero creo que en ninguno de ellos habrá nada sobre nutrición.

El primer supuesto es el deseable, pero el menos común. El segundo supuesto es el peor, indica que, o bien has usado un mal concepto para buscar, o bien que no hay mucho en la base de datos y que es poco probable que llegues a encontrar nada sobre el tema en ella. Finalmente, el tercer supuesto se presta a:

1. revisar los ítems uno a uno, o
2. aplicar dos filtros muy interesantes que se explican en el paso 5.

 

Paso 5. Volver a búsqueda avanzada y aplicar los filtros:

Filtro 1. Ir a la sección de Intended users y clicar en Dietitians. Sí amig@s, esta base de datos permite filtrar el contenido según el usuario diana al que va dirigida la mayor parte de la guía y –¡oh, sorpresa!– existe la categoría de dietista. Si bien debe entenderse que este filtro, puede eliminar algunas guías que pudieran sernos de interés, también puede facilitarnos mucho la tarea si con nuestra búsqueda nos salen demasiados resultados.

Filtro 2. Ir a la sección de Clinical Speciality y clicar en Nutrition. De nuevo este es un filtro interesante porque nos facilita la tarea, pero también nos puede eliminar (potencialmente) algunas guías que podrían ser de interés.

 

Os recomendamos que uséis primero el filtro 1 y después el filtro 2. Sea como fuere, no os recomendamos que los uséis los dos a la vez, hemos constatado que elimina muchas guías de interés (demasiadas, seguramente aplica el booleano AND entre ambos filtros).

 

 

Cuando encontréis una entrada que os interese, habrá tres secciones que deberéis conocer para sacarle el máximo partido:

• Sección Recommendations: evidentemente es una de las más interesantes, ya que los gestores de la base de datos se han tomado la molestia de hacer un sumario de las principales recomendaciones (no tendremos que leer la guía completa). Veamos un ejemplo; como podéis ver la guía incluye varios subapartados de interés para los interesados en nutrición humana y dietética y se especifica el nivel de evidencia de cada recomendación (indicador del trabajo realizado).
• Sección Evidence Supporting the Recommendations: será la sección que normalmente nos permitirá saber la jerarquización de la evidencia realizada en esta guía en concreto (recordad que hay miles de clasificaciones distintas). Tomado del ejemplo anterior, en lugar de darnos esa información, nos dicen dónde podemos encontrar esa clasificación «al final del apartado de recomendaciones» (no siempre los autores son ordenados).
• Sección de Identifying Information and Availability, subapartado Guideline Availability: nos dice dónde encontrar una copia electrónica de la guía completa (y suele ser gratuita). En este caso la guía completa está accesible aquí).

 

TRIPdatabase

La base de datos TRIPdatabase es una base de datos cuyo principal objetivo es ayudar a encontrar evidencia de forma rápida. Es una base de datos muy interesante (por varias razones) en la que podréis encontrar guías de alta calidad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no todas las guías que encontraremos están basadas en la evidencia y que a diferencia de la base de datos National Guideline Clearinghouse no hay un filtro específico para obtener dichos resultados (o nosotros lo desconocemos).

 

Pasos para hacer una buena búsqueda en esta base de datos:

Paso 1: conocer un poco la sintaxis de la base de datos es vital:

• Si colocamos pregnancy en la caja de búsqueda, estaremos buscando todo lo relacionado con el embarazo, inclusive aquellas entradas que toquen el tema de forma secundaria (suelen salir muchísimas entradas).
• Si por el contrario usamos title:pregnancy, estaremos buscando solamente resultados en los que en el título aparezca la palabra buscada (obtendremos muchos menos resultados, pero más específicos; debemos ser conscientes que quizás nos dejemos algo que podría llegar a interesarnos, por ejemplo «gestational diabetes» y deberemos pensar si el riesgo es asumible o no).
• Si usamos title:pregnan* (llamado truncación) aumentamos un poco el espectro, ya que buscará todos los resultados en los que en el título aparezca la palabra que empieza por pregnan* y sigue de cualquier forma (pregnancy OR pregnant, por ejemplo).

 

Se recomienda usar la siguiente sintaxis: (title:afección o problema [truncada si creéis que es necesario] OR title:sinónimos de la afección [también truncada si es necesario]) AND (nutrit* OR diet*). De esta forma, estaréis buscando la afección en el título + todo lo relacionado con las raíces nutrit* (nutrition OR nutritional OR nutritive OR nutritionist OR etc.) y diet* (diet OR dietetic OR dietary OR dietitian OR dietician OR etc.). Siguiendo el ejemplo: (title:pregnan* OR title:gestatio*) AND (nutrit* OR diet*)

 

Paso 2: usar sinónimos conocidos de la afección o problema. Si vamos a limitar la búsqueda a títulos, es muy necesario que dediquemos un buen tiempo a elegir bien los conceptos sinónimos de nuestra afección o problema para poder recuperar más resultados interesantes para nosotros (y dejar menos en el tintero). Enlazadlos mediante el booleano OR y entre paréntesis para agruparlos correctamente: (title:pregnan* OR title:gestatio*).

Paso 3: en la columna derecha, encontraremos filtros para refinar nuestras búsquedas. En este caso nos interesa la sección de Guidelines que a su vez se organiza por países de los grupos elaboradores. Clicad encima de los países para poder leer las entradas y ver el nombre de los grupos elaboradores.

Paso 4: leed los títulos con atención, no os interesan las entradas que contengan a position statment, consensus guidelines, general practice guideline. Ante la duda, abre la guía y consulta su metodología para ver si han realizado, como mínimo, jerarquización de los hallazgos en niveles de evidencia. También puede ser útil ver si al lado de las recomendaciones sí que aparece algo parecido a level of evidence o strong/low quality recomendation (se necesita un poco de tiempo y entrenamiento para detectar una buena guía, pero estos pequeños trucos os pueden ayudar).

 

Recomendación para súper motivados: hay una herramienta llamada AGREE II, mediante la cual se puede conocer la calidad de una guía. Una puntuación de como mínimo 60% en los dominios 1, 3 y 6, suele ser un indicador de buena calidad (el dominio 3 es el que evalúa la metodología). Sin embargo, se requiere de cierto nivel de entrenamiento y un grupo de evaluadores (mínimo 5 personas) para evaluar adecuadamente una guía.

 

 

Paso 5: a medida que identifiquéis un grupo elaborador que trabaje en base a evidencia científica, apuntadlo en una lista verde, para que en el futuro identifiquéis rápidamente las guías que sí os interesan (os daríamos nuestra lista verde, pero no la tenemos aún, es una idea que ha surgido a raíz de la escritura de este post).

Paso 6: si no estáis seguros de si una guía concreta está elaborada o no mediante metodología basada en la evidencia, podemos discutirlo entre todos en nuestro grupo de facebook.

 

Epistemonikos

Siendo su eslogan «Combinamos lo mejor de la atención sanitaria basada en evidencia y las tecnologías de la información para apoyar a quienes toman decisiones clínicas o de política sanitaria», la base de datos Epistemonikos promete. Además, para tod@s aquell@s que son “inglesfóbicos” (nos referimos al idioma, no a la parte del cuerpo humano; es lo que pasa cuando te inventas palabras), se pueden hacer búsquedas en español (aunque los resultados estarán en inglés). Pese a lo dicho, lo mejor es buscar tanto en lengua española como en inglés (por separado, salen resultados diferentes). 

De nuevo estamos ante una base de datos que nos ofrece acceso a guías de alta calidad (las han llamado revisiones panorámicas u overviews, en inglés), sin embargo, no todas estarán desarrolladas en base a metodología basada en la evidencia.

 

Pasos para hacer una buena búsqueda en esta base de datos:

Paso 1: asegúrate de saber en qué idioma estás consultando la base de datos: español o inglés. Selecciona dos conceptos (en español o en inglés según hayas elegido justo antes) de interés a unir mediante el boleano AND (hemos probado con más de dos concepto y no suele funcionar bien). Por ejemplo: embarazo AND nutrición (español); pregnancy AND nutrition (inglés).

 

Recomendación muy importante si usas epistemonikos: si usas conceptos en español estando en la versión inglesa, te saldrán menos resultados, y si usas conceptos en inglés estando en la versión española también te saldrá mal. Realiza la búsqueda primero en inglés (salen más resultados) y después en español (a veces salen resultados que no salen en la búsqueda en inglés). Si sabes más idiomas, imaginamos que conseguirás recuperar resultados que nosotros nunca podremos alcanzar.

 

Paso 2: en la columna de la izquierda seleccionar Revisiones panorámicas (en español) u Overview (en inglés).

Paso 3: seleccionamos cuidadosamente las guías de interés. Al igual que en TRIPdatabase, los títulos, revistas o entidad que hace el informe nos pueden servir para discernir; y si no, debemos mirar su metodología.

Paso 4: una de las mejores herramientas que ofrece la base de datos es la posibilidad de hacer una búsqueda inversa a partir de una guía. Esto significa que, en algunas ocasiones, cuando entramos en la guía, la base de datos nos ofrece una lista de revisiones sistemáticas y estudios primarios que se pueden encontrar citados en la guía. Veamos un ejemplo; mirad en la sección Evidence realted to this article.

 

Estos son, sin lugar a dudas, las principales bases de datos que nos ofrecen la posibilidad de buscar y encontrar de forma fácil y gratuita sumarios de evidencia, posibilitando la búsqueda de evidencia con eficiencia.

 

Existen, sin embargo, dos bases de datos más que deben ser nombradas y conocidas por tod@s (sólo las nombramos porque son de pago): Guidelines International Network (GIN) y el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN®). Esta última seguramente sea la fuente de evidencia especializada en nutrición más potente que hemos podido consultar, por eso estamos en proceso de ofrecer acceso a un precio razonable a tod@s aquellos que estén interesad@s.