Los metaanálisis no son el mayor nivel de evidencia

 

@EvidNutrition

 

Si ya eres consciente de que “la cagamos cuando la evidencia científica se puso de moda” y que en realidad sabemos más bien poco sobre su metodología, ya estás preparad@ para saber que los metaanálisis no son el mayor nivel de evidencia al que podemos acceder.

Muy a menudo, solemos pensar que cuando encontramos un metaanálisis estamos adquiriendo el poder definitivo que nos permitirá afirmar todo aquello que tanto habíamos anhelado y ser los amos del mundo (como mínimo del conocimiento). Sentimos informaros que no es exáctamente así.

La pirámide tradicional (lo sentimos por aquellos que odian las pirámides) de jerarquización de los estudios en niveles de evidencia , sitúa las revisiones sistemáticas y metaanálisis en su cúspide, como obra cumbre e insuperable.

Hierarchy-of-Evidence

Jerarquía de evidencia según diseño de estudio

Sin embargo, como ocurre con todas las pirámides educativas, la jerarquía de los estudios en niveles de evidencia no deja de ser un modelo o herramienta educativa que permite identificar de forma sencilla qué diseños de estudios son más potentes para contestar una pregunta en concreto (por cierto dependerá del tipo de pregunta que formulemos, pero ya hablaremos de eso en otro post). Dejando de lado que existen miles de jerarquías diferentes y mucha controversia al respecto, las revisiones sistemáticas y metaanálisis se erigen siempre como el máximo nivel de evidencia. La razón es bien sencilla: las revisiones sistemáticas y los metaanálisis son manuscritos que analizan, evalúan y sintetizan los datos de los niveles inferiores. Son, justamente, el inicio de “las fuentes de información preevaluadas y filtradas“.

Si lo pensamos detenidamente, es fácil que se nos ocurra la idea de coger un sólo metaanálisis y revisar si está metodológicamente bien realizado y si incorpora todos los estudios sobre el tema; o tambien podemos buscar todos los metaanálisis sobre un tema para analizarlos, evaluarlos y sintetizar los hallazgos. Así es, seguramente, como nació la idea de ofrecer otro modelo educativo que incorporara todos los niveles de información preevaluada conocidos hasta la fecha (esto implica que seguramente cambie en el futuro).

Creemos que Haynes fue uno de los pioneros en dar a conocer este tipo de modelo en 2001 mediante una editorial publicada en la revista Evidence Based Mental Health. El modelo fue llamado “modelo de las 4S” en sus inicios para evolucionar en 2006 al “modelo de las 5S”, publicado en Evidence Based Medicine, y finalmente al “modelo de las 6S” publicado en el ACP Journal Club en 2009.

El modelo de Haynes contiene 6 niveles de infromación, y los metaanálisis no es que estén precisamente en la cúspide (tercer nivel):

  • Estudios individuales (studies en inglés, de ahí la primera S o nivel): no son propiamente una fuente de información preevaluada o filtrada.

    Modelo de 6 niveles de Haynes

    Modelo de 6 niveles de Haynes (se señala el lugar que ocupan los metaanálisis)

  • Sinopsis de estudios (segunda S o nivel): son evaluaciones o lecturas críticas de estudios individuales que tratan de averiguar la calidad metodológica de dichas publicaciones e identificar si las conclusiones son acordes al diseño de estudio. Estos escritos no tienen la intención de fusionar o sintetizar estadísticamente los datos de los diferentes estudios. Algunas revistas ofrecen este tipo de evaluaciones, pero no conocemos ninguna base de datos que las agrupe.
  • Síntesis (tercera S): se trata de la búsqueda y fusión de datos de diferentes estudios individuales mediante el análisis estadística, es decir, las revisiones sistemáticas y metaanálisis. Evidentemente, antes de realizar la síntesis estadística de datos, es necesario realizar la pertinente lectura crítica (nivel anterior). El objetivo final de las síntesis no es establecer una recomendación, sino ofrecer un análisis del conocimiento actual, tanto de los estudios a favor como en contra. Ejemplo de una revisión sistemática (fijaros en las conclusiones del resumen).
  • Sinopsis de síntesis (cuarta S): son evaluaciones o lecturas críticas de revisiones sistemáticas y metaanálisis (nivel anterior) que tratan de establecer la calidad metodológica de éstas, así como establecer si las conclusiones de las mismas son adecuadas a su fortaleza interna. Ejemplo de la revisión sistemática del ejemplo del nivel anterior (fijaros en el CRD summary; ¿frustrante verdad?; si os ha gustado, os recomiendo que leáis el CRD commentary).
  • Sumarios (quinta S): también llamados sumarios de evidencia y más conocidos como guías basadas en la evidencia. Son trabajos que buscan, evalúan, analizan y sintetizan (jerarquizándolos) todos los niveles de información preevaluada anteriores. El objetivo final es ofrecer una recomendación basada en las mejores pruebas actuales, poniendo en una balanza el ratio riesgo-beneficio, su aplicabilidad real, e incluso las preferencias o necesidades de los pacientes. Su intención es ayudar en la toma de decisiones de los profesionales que las utilicen (no para sustituir su juicio). Ejemplo. Cabe destacar que los temas centrales casi nunca serán del tema que necesitemos (nutrición), pero es posible que sea incorporado en algún subapartado.
  • Sistemas (sexta S): es una de las más complejas de entender (incluso para nosotros, que reconocemos haber errado en explicarlo alguna vez). A nivel teórico, se trataría de un sistema computarizado que incorporaría sistemáticamente todas las recomendaciones actualizadas establecidas a través de sumarios de evidencia , de manera que tras la introducción de las circunstancias de un paciente concreto en el programa informático, éste te ofrecería las recomendaciones basadas en las mejores pruebas. El objetivo es ayudar a que la toma de decisiones durante la práctica diaria de los profesionales esté basada en las mejores pruebas. Decíamos que este era el concepto más complejo de entender (incluso para nosotros), porque en la práctica existen muy pocos sistemas, y nunca hemos tenido el placer de ver o manejar ninguno directamente relacionado con la nutrición humana y dietética.

 

 En el modelo de Haynes, cuanto más arriba esté una fuente de información, más pruebas (evidencias) preevaluadas y filtradas contendrá (que es justamente lo que se busca para estar seguros).

 

¿Y para qué sirve saber todo esto?

“Cuando se inicia una búsqueda para encontrar la mejor evidencia científica sobre un tema concreto, para ser eficientes, debemos empezar buscando la información preevaluada que está más arriba de la pirámide de Haynes, e ir bajando de nivel si no encontramos ningún documento elaborado que corresponda a dicho nivel”.

 

Estamos seguros que os gustaría hacer dos preguntas más (como mínimo):

¿Y dónde podemos encontrar cada nivel de información preevaluada?

¿Existen bases de datos o estrategias de búsqueda específicas para encontrar cada nivel de información de la pirámide de Haynes?

 

Las respuestas las tendréis en el próximo post.

 

Eduard Baladia

Dietista-Nutricionista por la Universidad de Barcelona. Ha participado como experto externo en 9 guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es uno de los profesionales de la salud y el único dietista-nutricionista que ha completado el "Curso de introducción a la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC)" organizado por GuíaSalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. Además ha realizado el curso de "Introducción a las Revisiones Sistemáticas" de la Cochrane Iberoamericana. En la actualidad está siendo evaluado por el Practice-based Evidence in Nutrition (PEN) para ser autor y/o revisor de la iniciativa internacional.

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